Что такое полис ОМС: какие услуги в него входят, как его получить, заменить или восстановить + какие права дает обладателю

0
76

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) с момента своего появления воспринимался как бумажка, которую зачем-то нужно носить с собой в поликлинику. О том, что за этой «бумажкой» стоит целая система отношений между пациентом, страховой компанией и медучреждениями, мало кто задумывался. Сейчас, когда полис уже чаще всего – пластиковая карточка, а то и вовсе набор цифр без физического носителя, самое время поговорить о том, как действует система ОМС, какие услуги можно получить по полису, сколько времени он действует, и как его восстановить в случае утери.

Содержание

  • 1 Коротко о главном
  • 2 Что такое полис ОМС, и зачем он нужен
  • 3 Как действует система ОМС

    • 3.1 Как работает Фонд ОМС
    • 3.2 Как финансируется система ОМС
  • 4 Права и обязанности: что дает полис его обладателям?

    • 4.1 Права владельца полиса ОМС
    • 4.2 Обязанности владельца полиса ОМС
  • 5 Зачем прикрепляться к поликлинике
  • 6 Какие услуги оказываются по полису ОМС
  • 7 Кто может получить полис ОМС
  • 8 Какие документы нужны для получения полиса ОМС
  • 9 Как выглядит полис ОМС
  • 10 Срок действия полиса ОМС
  • 11 Где и как можно получить полис ОМС

    • 11.1 Получение полиса ОМС в страховой компании

      • 11.1.1 Шаг 1. Выбираем страховую компанию
      • 11.1.2 Шаг 2. Собираем пакет документов
      • 11.1.3 Шаг 3. Подаем документы в страховую компанию
      • 11.1.4 Шаг 4. Получаем постоянный полис ОМС
    • 11.2 Получение полиса ОМС через МФЦ
    • 11.3 Получение полиса ОМС через Госуслуги
  • 12 Как восстановить полис ОМС при утере или порче
  • 13 Рейтинг лучших страховых компаний в сфере ОМС
  • 14 Разновидности обязательного медицинского страхования

    • 14.1 Страхование иностранных граждан
    • 14.2 Страхование новорожденных
    • 14.3 Страхование при выезде за рубеж
  • 15 Чем полис ОМС отличается от полиса ДМС?
  • 16 Ответы на вопросы читателей
  • 17 Заключение

Коротко о главном

  1. Экстренную помощь может получить любой человек, даже если у него отсутствуют документы.
  2. Полис ОМС дает вам право на бесплатные медицинские услуги, но список услуг ограничен Законом.
  3. Полис ОМС выдается бесплатно. Если с вас требуют деньги, жалуйтесь.
  4. Если врачи отказываются выполнять свою работу, звоните в страховую компанию, так как она защищает ваши интересы. Если и в страховой плохо выполняют свою работу, звоните сначала в Территориальный ФОМС, а затем в Федеральный ФОМС.
  5. Если у полиса истек срок действия, то отказать в медпомощи вам не имеют права.
  6. Полис ОМС дает вам право обратиться в любую государственную больницу. Если вы в отпуске или командировке и у вас что-то заболело, то местные врачи обязаны принять вас.
  7. Если вы переехали в другой город, но прописка осталась в прежнем, то на новом месте вам нужно просто прикрепиться к новой поликлинике. Объем медицинских услуг не меняется.
  8. Если вам пришлось оплатить какую-то медицинскую услугу, которая входит в базовый набор ОМС, то обратитесь в страховую и вам возместят все расходы.

Что такое полис ОМС, и зачем он нужен

ОМС (расшифровывается как обязательное медицинское страхование) – это система, которая дает возможность любому гражданину РФ получать бесплатную медпомощь. Обязанность государства оказывать такую помощь закреплена в статье 41 Конституции РФ. Но поскольку денег на все медицинские услуги в бюджете государства не хватает, то объем медпомощи, за которую не нужно платить, ограничивается перечнем услуг, внесенных в программы государственных гарантий. Такие программы могут быть базовыми (действующими по всей России) и территориальными (расширенными по сравнению с базовой, но действующими только в определенном регионе).

Полис ОМС — это документ, подтверждающий наличие страховки и дающий право получить бесплатную медицинскую помощь.

Действие системы ОМС в России регулируется специальным законом – №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Этот документ регулирует и порядок уплаты страховых взносов, и объем оказываемой бесплатной медпомощи.

Как действует система ОМС

Система ОМС построена по принципу обычного страхования, когда каждый участник вносит взнос в общую копилку из которой потом оплачиваются медицинские услуги тем, кто обращается в поликлинику.

  • Если вы индивидуальный предприниматель, то взносы в ОМС вы делаете самостоятельно.
  • Если вы работник по найму, то взносы в ОМС за вас оплачивает работодатель.
  • Если вы зарегистрированный в Центре занятости безработный, ребенок или пенсионер, взносы за вас оплачивает государство.

Обязанность делать взносы прописана в законе. Не платить за вас взносы в ОМС работодатель не может. Исключением являются случаи, когда вы работаете неофициально.

Собранные средства поступают в Федеральный Фонд Обязательного Медицинского Страхования. Из этого фонда деньги распределяются медучреждениям, исходя из того, сколько и какой медпомощи ими было оказано по полисам ОМС.

Как работает Фонд ОМС

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) – это государственная внебюджетная (финансируемая самостоятельно) организация, задача которой – обеспечивать систему обязательного страхования. Работает с 1993 года. Это и есть та копилка, в которую поступают взносы, а затем распределяются по медицинским учреждениям. У ФОМС собственные счета в банках, имущество и относительно самостоятельное управление.

На территории каждого региона РФ действуют подразделения ФОМС – территориальные Фонды обязательного медстрахования (ТФОМС). Они регулируют участие конкретных организаций в системе ОМС, контролируют собираемость взносов и взаимодействуют со страховщиками и медчуреждениями, разрабатывая системы выплат медикам за оказанные ими услуги владельцам полисов ОМС.

Как финансируется система ОМС

В Фонд обязательного медицинского страхования деньги поступают из трех источников:

  1. Обязательные платежи юрлиц за своих работников, оформленных по трудовому договору (5,1% от суммы начисленной зарплаты работника, в некоторых сферах есть льготы)
  2. Фиксированные платежи индивидуальных предпринимателей (в 2018 году – 5840 руб. в год, в 2019-м – 6884 руб., в 2020-м – 8426 руб.)
  3. Платежи из региональных бюджетов за официально признанных безработными (в размерах, установленных ст. 23 уже упоминавшегося закона №326).
Читайте также  Больничный лист: расчет и оплата, сроки и порядок начисления с примерами + советы что делать, если отказали в выплате больничных

Права и обязанности: что дает полис его обладателям?

Права и обязанности застрахованных по ОМС перечислены в статье 16 закона об обязательном медстраховании.

Права владельца полиса ОМС

  • право на получение бесплатной медпомощи в рамках базовой программой ОМС на всей территории РФ;
  • право на самостоятельный выбор страховщика (не во всех регионах это право можно полноценно реализовать – в некоторых субъектах РФ работает по одной медицинской страховой компании);
  • право на замену страховщика, если предыдущий по какой-то причине вас не устраивает;
  • право на выбор поликлиники, к которой прикрепляется застрахованный – можно выбирать любую, участвующую в ОМС, но не чаще одного раза в год (ст.21 закона “Об основах охраны здоровья граждан в РФ);
  • право на выбор врача-терапевта, педиатра, врача общей практики или фельдшера в поликлинике, к которой вы прикреплены;
  • право на получение от страховой компании, ФОМС и медучреждений полной и достоверной информации о доступных видах медицинской помощи и о ее качестве;
  • право на сохранность персональных данных.

Несмотря на достаточно широкие права, они часто ограничиваются локальными актами медучреждений или местных властей. Например, на территории муниципалитета можно выбрать любую поликлинику, но – “с учетом загруженности”. На этом основании пациентам из других районов отказывают в прикреплении к лучшим в городе поликлиникам. Диспетчер “Скорой помощи” старается перенаправить пациента к участковому врачу, мотивируя это тем, что есть вызовы на более тяжелые случаи. Участковый терапевт не приходит на дом к пациенту, потому что исчерпан установленный поликлиникой негласный ежедневный лимит на прием больных. Чтобы преодолеть это сопротивление медучреждений, можно обратиться в территориальный ФОМС с жалобой.

Насколько полезным был этот пост?

Нажмите на звезду, чтобы оценить это!

Средний рейтинг / 5. Голосов:

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Пожалуйста, введите ваш комментарий!
пожалуйста, введите ваше имя здесь